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2019-02-19 來源 :公益時報??作者 :
中南基金會是一個由土著部落自己所有并運(yùn)營的醫(yī)療組織，專為阿拉斯加土著人和美國的印第安人服務(wù)。這些人分散居住在美國面積最大的阿拉斯加州，過去一直未能享受充分的醫(yī)療服務(wù)。即使在今天，阿拉斯加土著人有時還需要跋涉約1609千米以上去看病。
中南基金會使用有限的開支極大改善了土著人的健康狀況。它通過一個名叫“努卡醫(yī)療體系”的綜合醫(yī)療體系，來縮小阿拉斯加土著人社區(qū)與美國其他地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)差距。該體系結(jié)合了西醫(yī)與土著人的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，后者更強(qiáng)調(diào)思想、身體和精神之間的聯(lián)系。它在治療身體疾病的同時，也關(guān)注藥物濫用、抑郁、家庭暴力以及文化和社會歸屬感。
在醫(yī)保開支不斷增加、改革呼聲高漲的今天，中南基金會代表了一種新的可能性：建立一個強(qiáng)調(diào)身心健康而非疾病治療，注重社區(qū)關(guān)系而非盈利的體系。
各類組織都從中南基金會身上發(fā)現(xiàn)，對健康的“全面認(rèn)識”有助于建立一種降低成本、同時改善結(jié)果的模式。中南基金會的故事也體現(xiàn)了為醫(yī)療水平低下的社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)所要面對的獨(dú)特挑戰(zhàn)和可能性：這些社區(qū)居民的身體健康狀況有其歷史原因，但整體意義上的健康則跟社會公正息息相關(guān)。
解決方案來自社區(qū)
30多年前，中南基金會還僅僅是一個社區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目。中南基金會當(dāng)時需要面對的，是數(shù)十年被忽略的社區(qū)和低效的聯(lián)邦政府所留下的爛攤子。
除了缺乏基本的醫(yī)療服務(wù)之外，阿拉斯加土著人還面臨著其他健康風(fēng)險。由美國內(nèi)政部委托的帕朗報告中指出，阿拉斯加的新生兒死亡率為10%，人均壽命46歲。兩個世紀(jì)以來的資源掠奪和經(jīng)濟(jì)排斥造成的貧困更加劇了這些問題。
到了20世紀(jì)60年代末，新成立的阿拉斯加土著人聯(lián)盟不得不用“危機(jī)”一詞來形容土著人的境況。阿拉斯加土著人聯(lián)盟堅(jiān)稱，(以上)這些問題的解決方案必須來自土著社區(qū)內(nèi)部(而非聯(lián)邦政府)。
從20世紀(jì)60年代開始，土著人社區(qū)向自決轉(zhuǎn)變，而這起因于一個意想不到的資源。1968年，阿拉斯加北坡的普拉德霍灣發(fā)現(xiàn)了石油。要把石油運(yùn)輸?shù)礁劭冢枰⒁粭l輸油管道，南北縱跨傳統(tǒng)的土著人聚居區(qū)。阿拉斯加土著人聯(lián)盟提起了土地所有權(quán)訴訟，要求先確定土著人對那些土地的所有權(quán)。法院同意了，將約占阿拉斯加面積九分之一的土地判給由阿拉斯加土著人新成立的公司。
盡管這個法案有著明顯的缺陷，但是它為包括醫(yī)療保健服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)發(fā)展提供了資源。四年后出臺的《印第安人自決與教育輔助法》為社區(qū)創(chuàng)造了與印第安人健康服務(wù)署簽訂協(xié)議的機(jī)會：之前由聯(lián)邦政府統(tǒng)一管理的項(xiàng)目，現(xiàn)在由社區(qū)自行運(yùn)營。
社區(qū)反饋是基礎(chǔ)
在土地所有權(quán)解決以后，土著人組織趁熱打鐵，接管了整個州的土著人醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。從物理空間到醫(yī)療模式，他們逐漸改變了整個體系。
在土地所有權(quán)協(xié)議框架下，中南基金會于1982年成立，是土著人公司的非營利機(jī)構(gòu)的分支。它與印第安人健康服務(wù)署簽署了第一個協(xié)議，從1984年開始提供部分醫(yī)療服務(wù)(牙科、眼科、社區(qū)健康和外傷治療)。
當(dāng)時，中南基金會的年度預(yù)算是300萬美元，只有很少的幾名工作人員。在接下來的十年，中南基金會將項(xiàng)目范圍擴(kuò)大到了藥物濫用治療、健康篩查和家庭保健支持。1994年，它將原來醫(yī)院的一個病區(qū)改造成了一個小型的家庭診所。這是第一次，初級醫(yī)療服務(wù)不再由急診室來提供。
20世紀(jì)90年代末，中南基金會獲得整個醫(yī)療服務(wù)體系的所有權(quán)，此后它才開始真正地改頭換面。
既然整個體系已經(jīng)交由阿拉斯加土著人管理，是時候該對它進(jìn)行重新設(shè)計(jì)了。負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)發(fā)展和創(chuàng)新的副主席蒂爾尼說：“我們從根本上重新思考了提供醫(yī)療的方式。只改善局部是不可行的，我們必須改變整個模式。”
答案來自社區(qū)內(nèi)部?；饡ι鐓^(qū)成員和部落首領(lǐng)進(jìn)行了大量訪談、調(diào)查和焦點(diǎn)小組討論，以此來了解舊體系的不足，并知曉居民們對改變有何想法?？梢哉f，努卡醫(yī)療體系完全建立在社區(qū)反饋的基礎(chǔ)上。
結(jié)果就是這個令人稱羨的醫(yī)療體系。綜合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供了先進(jìn)的、以預(yù)防為主的醫(yī)療服務(wù)。每個團(tuán)隊(duì)包括一名初級保健醫(yī)生、一名醫(yī)務(wù)助理、一名負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的護(hù)士、一名行政助理和一名行為健康咨詢師。團(tuán)隊(duì)效率取決于綜合服務(wù)體系以及醫(yī)患之間的關(guān)系。醫(yī)生薪酬不與門診次數(shù)掛鉤，而是與團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)掛鉤。病人被稱為“亦客亦主”，既以此來強(qiáng)調(diào)病人對自己的醫(yī)療負(fù)責(zé)，也強(qiáng)調(diào)他們可自行選擇固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，保證治療的持續(xù)性。
通過社區(qū)聯(lián)系促進(jìn)健康
然而，解決土著人社區(qū)的健康問題不僅需要提高醫(yī)療質(zhì)量和覆蓋率，還需要改變?nèi)藗兊男袨榱?xí)慣。今天，美國85%以上的醫(yī)療支出與慢性疾病有關(guān)。
中南基金會的模式讓顧客在醫(yī)療服務(wù)提供者的建議和支持下自行做出決定。這種轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵是在醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間建立起“可信賴、可問責(zé)的、長期的私人關(guān)系”。
土著人的智慧秉持著“生理健康是與社會、文化和精神聯(lián)系在一起的”這一理念。這一理念不僅體現(xiàn)在醫(yī)療項(xiàng)目所傳遞的信息上，也影響了這些項(xiàng)目的性質(zhì)。例如，對藥物濫用和家庭暴力的治療針對的是家庭和社區(qū)，而不是針對個人。
中南基金會如今擁有2000名員工，年度運(yùn)營預(yù)算超過3.2億美元。其收入約有一半來自第三方(如私人保險、聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助)，其余部分來自印第安人健康服務(wù)署(43%)和聯(lián)邦、州及地方撥款(5%)。
“亦客亦主”的患者看病不需要從自己的腰包里掏一分錢，甚至連掛號費(fèi)也不用。無論是否有支付能力，該體系對符合條件者一律來者不拒。如果病人從偏遠(yuǎn)地區(qū)到主要醫(yī)院看病，路費(fèi)也可以報銷。
美國醫(yī)保體系普遍注重創(chuàng)收，中南基金會卻把重點(diǎn)放在控制成本上。對預(yù)防和綜合醫(yī)療保健的重視直接減少了人們對專科治療的需求和急診次數(shù)。
成本控制的另一個重要成功因素來自對身體健康與社會和諧、精神健康之間的聯(lián)系的理解。在中南基金會建立的模式里，全面健康是通過加深文化層面的聯(lián)結(jié)，促進(jìn)家庭及社區(qū)的和諧來維系的。
除了初級醫(yī)療以外，中南基金會還有很多關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)學(xué)、藥物濫用、心理健康和家庭健康的項(xiàng)目。它最著名的兩個項(xiàng)目——傳統(tǒng)治療診所和“家庭健康勇士”計(jì)劃都展示了基金會是如何利用心理、身體和精神之間的聯(lián)系來增進(jìn)健康的。
借鑒傳統(tǒng)的治療方法
在中南基金會，傳統(tǒng)療養(yǎng)是對“對抗療法”的補(bǔ)充，部落醫(yī)生與其他醫(yī)生的地位相同。初級保健醫(yī)生可以將病人轉(zhuǎn)診到傳統(tǒng)療養(yǎng)院，就跟轉(zhuǎn)診到其他任何?？埔粯?。每個治療師都有專攻的領(lǐng)域(比如止痛和肌肉骨骼矯正)，并能夠?qū)ΠY治療。治療方法包括觸摸療法、按摩、傳統(tǒng)的調(diào)解和沖突排解、禱告、頌歌和舞蹈。部落醫(yī)生用電子醫(yī)療檔案記錄療程和效果，供初級保健醫(yī)生查閱。
治療一開始，醫(yī)生會就文化和社區(qū)與病人展開漫長的對話。正因?yàn)槿绱?，中南基金會的安克雷奇醫(yī)院總是給人一種置身于社區(qū)中心的錯覺。公共區(qū)域(大堂和走廊)設(shè)計(jì)成了聚會場所，座位都排成圓形。聚集在那里的人們并不僅為了尋求治療，也為了與朋友和家人碰面、喝咖啡。
傳統(tǒng)治療的目標(biāo)不僅是治療疾病，還是讓養(yǎng)生實(shí)踐滲透到“亦客亦主”的原住民的日常生活中——“注重預(yù)防”這一觀念正在逐漸得到主流醫(yī)學(xué)的肯定。
核心是構(gòu)建和諧關(guān)系
中南基金會的一個著名項(xiàng)目“家庭健康勇士”計(jì)劃——是一個將土著人的精神修行與治療過程結(jié)合的項(xiàng)目，其核心就是關(guān)注創(chuàng)傷、身體健康和社會和諧之間的關(guān)系。
性暴力和虐待兒童是美國原住民社區(qū)面臨的兩大挑戰(zhàn)。尤其是在阿拉斯加州，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不容樂觀。超過四分之三的阿拉斯加土著人婦女遭受過身體傷害，阿拉斯加家庭暴力中的婦女死亡率高居各州之首。
“家庭健康勇士”計(jì)劃開始于1999年，目標(biāo)是結(jié)束家庭暴力、兒童性虐待和兒童管照不良。最初的培訓(xùn)通過會議的形式展開，要求受訓(xùn)者住在培訓(xùn)的營地。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)會以自己為例，分享個人故事，并且鼓勵健康的人際關(guān)系。然后，參與者們向各自的小組分享他們的故事。參與者被要求剖析自己的過往如何影響了今天自己和他人的相處方式。心理健康醫(yī)師會提供一對一咨詢，項(xiàng)目也會在培訓(xùn)一年后展開后續(xù)調(diào)查。
這個計(jì)劃取得了極大的成功。參與者藥物濫用、抑郁和創(chuàng)傷癥狀平均減少了50%，三分之二的參與者稱自己變得更加自信。這一結(jié)果令他們對他人和自己造成傷害的可能性顯著降低。
(據(jù)斯坦福社會創(chuàng)新評論)
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