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2018-08-07 來源 :公益時報??作者 : 于俊如
2003年底，縱橫香港演藝圈21年的梅艷芳因宮頸癌在40歲就永別人世。由于梅艷芳巨大的影響力，很多人對被稱為“女性第二大殺手”的宮頸癌，開始有了進一步的認識。
事實上，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，對宮頸癌這個“有明確病因、致病途徑清晰”的癌癥，早已有了對策。像梅艷芳一樣的女性，如果能保證五年一次的定期檢查，早診早治，悲劇或可避免。但在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)要做到這一點并不容易。
據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，目前，發(fā)達國家每年有40%到50%的女性做過宮頸癌篩查，而發(fā)展中國家女性做過此類篩查的比率僅為5%。全世界每年大約有50萬名婦女患上宮頸癌，每年27萬名患者不幸治去世，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家。
這種情況下，迫切需要一種能為發(fā)展中國家所用的宮頸癌快速篩查技術。2003年，比爾及梅琳達·蓋茨基金會向美國健康適宜技術研究所(PATH)捐贈1300萬美元，對世界衛(wèi)生組織在2002年通過的全球多中心宮頸癌快速篩查技術與預防研究(START)項目進行資助，該項目歷時五年(2003-2007)。
五年后，該項目在中國臨床試驗成功，并于2013年率先在中國上市。
又時隔五年，CareHPV作為世界第一個宮頸癌篩查體外診斷檢測試劑，通過了世界衛(wèi)生組織預認證。2018年8月1日，以中國醫(yī)學科學院腫瘤流行病學研究室主任喬友林博士為領導的團隊，在簡短的發(fā)布會上公布了這個消息。
至此，這項檢測產(chǎn)品已經(jīng)走過了15年的歷程，而其因為“價格不超過5美元、檢測準確、結果獲得快、誰都可以操作”的特點，將通過中國的“兩癌篩查”行動和世衛(wèi)組織的采購，惠及更多的發(fā)展中國家女性。
從事腫瘤防治研究40余年的董志偉教授表示，宮頸癌是人類防治的榜樣，疫苗在前，可以極大減少發(fā)生;篩查、早診早治，很好地阻斷了癌癥的風險。此次世界衛(wèi)生組織對careHPV檢測的認證，是第一步棋，下一步相信是對更合格、更便宜有效的疫苗的認證。
“今天的疫苗可能是幾千元，后期可能就幾十塊錢。”董志偉推斷道。
疫苗有了，但篩查仍不可或缺
2006年，美國的制藥巨頭默沙東(Merck)和美國的葛蘭素史克(GSK)相繼宣布，他們成功研發(fā)出宮頸癌預防性疫苗，之后該疫苗相繼在160多個國家和地區(qū)獲準上市。
但直到2017年，中國內地才獲準此疫苗上市。
有了疫苗并不等于萬事大吉。
在HPV疫苗收效最好的年齡組——尚未發(fā)生性行為的青春前期或青春期少女——接種三針HPV疫苗具有很高的挑戰(zhàn)性，尤其在發(fā)展中國家，因為這些國家中該年齡段的女孩很少與健康服務發(fā)生聯(lián)系。
雖然目前接受初級教育的兒童，尤其是女孩的人數(shù)不斷增加，但是有關宮頸癌疾病負擔及其與致病病毒的關系的知曉率極低，而且疫苗價格昂貴，加之女孩接種疫苗的社會文化價值觀的顧慮以及其他健康需求的競爭等，使得該類疫苗無法有效投入市場。
并且，喬友林指出：“就疫苗本身而言，當前的HPV疫苗還存在一些不足，因為這些疫苗只能預防70%左右的宮頸癌病例，而且對已經(jīng)感染HPV病毒的女性(包括部分20歲以上女性)的預防效果欠佳。”
因此，篩查仍是當前20歲及以上女性預防宮頸癌的主要手段，并且至少在未來30年內，篩查仍將繼續(xù)應用于宮頸癌預防。
探索適合中國國情的篩查方法
目前宮頸癌的預防分三級進行。
一級預防是接種HPV疫苗，最近國家已經(jīng)批準宮頸癌二價疫苗、四價疫苗、九價疫苗上市;二級預防是篩查，已有性生活的女性定期進行宮頸癌篩查，完全有可能早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，篩查包括HPV檢測和細胞學檢測，現(xiàn)階段HPV檢測作為宮頸癌的初篩手段已經(jīng)得到了國內外專家的共識;三級是宮頸癌發(fā)生后的治療，由于接種疫苗后也只能預防60%到70%的宮頸癌，定期進行宮頸癌篩查是非常必要的。
誕生于上世紀40年代的檢測子宮頸脫落細胞病變的技術——巴氏涂片，更適合發(fā)達國家和地區(qū)，在發(fā)展中國家廣泛推廣該技術比較困難。
究其原因，喬友林說：“首先，需要建立符合規(guī)范、有較好質量控制標準的細胞學檢查系統(tǒng)，以及培養(yǎng)訓練有素、能準確閱讀巴氏涂片的細胞學技術人員，這兩方面所需的費用相當可觀。”
“在發(fā)展中國家，有限的醫(yī)療經(jīng)費主要消耗在了疾病治療而不是預防上。其結果是，全世界的宮頸癌病例中，有80%是在發(fā)展中國家。”喬友林表示。
巴氏涂片不易在發(fā)展中國家推廣的另一個原因是，它的敏感度并不令人滿意，假陰性率(漏診率)可高達40%。
其準確性受諸多因素的影響，如取材方法、圖片制作、染色技巧、閱片水平等，不可避免地會導致假陰性的出現(xiàn)。
2003年，HPV第二代雜交捕獲技術(HC2)獲得美國FDA批準用于宮頸癌篩查。
喬友林說，從理論上講，液基細胞學加上HC2，是針對HPV的最佳組合檢測方法，其假陰性率為2%，假陽性率為15%。
“唯一的問題是，做一次這樣的檢測需要花費500多元，即便是對城市工薪階層女性，這個費用也不低。它只適合中國比較發(fā)達的大中城市。”
但在發(fā)展中國家，貧困婦女是受宮頸癌威脅的最大群體。
為了解脫她們的痛苦，上世紀90年代中期，世界衛(wèi)生組織印度籍的腫瘤預防學家?？ú┦刻岢隽嘶诖姿崛旧庋塾^察法的篩查技術(VIA)。
目前，醋酸染色觀察法是貧困地區(qū)宮頸癌篩查的主要模式。這個檢測只需要10元，但效果難如人意。
喬友林說：“如果婦科醫(yī)生不熟練，或沒有接受良好的培訓，醋酸染色肉眼觀察法的假陰性和假陽性率可高達40%和30%。”
許多地方早診早治的篩查技術不規(guī)范，成為了中國在癌癥預防工作中的最大難題。因此尋找到一種經(jīng)濟、準確、安全、快速而有效的宮頸癌篩查方法也就成為學術界和國際社會關注的焦點。
差點因“非典”流產(chǎn)的項目
2003年，為了探索適合發(fā)展中國家的HPV快速篩查技術，比爾及梅琳達·蓋茨基金會向美國健康適宜技術研究所(PATH)捐贈1300萬美元，對世界衛(wèi)生組織在2002年通過的全球多中心宮頸癌快速篩查技術與預防研究(START)項目進行資助，項目歷時五年(2003-2007)。
中國的喬友林博士和印度的?？ú┦款I導各自的研究團隊，分別負責START項目在中國和印度各自針對10000多名婦女、歷時5年的HPV快速篩查方法的研究實驗。
可是這項開始于2003年的項目試驗，差點因為那場席卷中國大地的“非典”而流產(chǎn)。項目選擇的是中國和印度兩個地方。在開始的兩年里，印度方面交了白卷，作為中國的負責人，喬友林決定無論如何都要把這個項目做下來。他帶領團隊開始在山西襄垣和廣東深圳兩個項目點進行，才有了以下的成績。
“應該說項目的前四年，我們都在探索各種可能的生化檢測方法，除HPV快速篩查試驗外，還包括尋找其他腫瘤標志物。但是這些腫瘤標志物的試驗都失敗了。”喬友林說。
正當喬友林團隊還在貧瘠的子宮頸癌高發(fā)區(qū)反復探索試驗時，美國的制藥巨頭默沙東(Merck)和美國的葛蘭素史克(GSK)相繼宣布，他們已成功研發(fā)出宮頸癌預防性疫苗。
2006年以來，預防宮頸癌的疫苗已在160多個國家和地區(qū)獲準上市。
2007年，一張題為《careHPV快速篩查與第二代雜交捕獲技術準確性比較》的數(shù)據(jù)表格成型，上面記錄著：careHPV快速篩查，敏感度為89.7%，特異度為84.2%;第二代雜交捕獲技術，敏感度為97.1%，特異度為85.7%。
至此，中國的HPV快速篩查臨床試驗宣告成功，并于2013年率先在中國上市。
“我們整個項目用了5年時間，花了蓋茨基金會提供的1300萬美元，終于得到這張數(shù)據(jù)表。”喬友林風趣地說。
careHPV快速篩查技術，除了效果接近第二代雜交捕獲技術外，篩查所用時間也顯著縮短。第二代雜交捕獲技術7小時出結果，而快速篩查技術兩個半小時即可獲得結果，當天就能送到病人手中。
喬友林說：“不要小看了這幾個小時的提速。早半天，就可以對病人實時地提供監(jiān)測結果。等待時間一長，很多病人就流失了。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了癌前病變，病人卻不知去向了。”
越傻瓜的產(chǎn)品對背后的技術要求越高
為確保HPV檢測技術能夠惠及世界上所有地區(qū)的女性，careHPV檢測試劑具有無需水和電(可用電池)、攜帶方便、操作簡單、檢測時間短及結果獲得快的優(yōu)點，這對于需要從偏遠鄉(xiāng)村長途跋涉到診所就診以及當天就需要進行治療的婦女們來說是至關重要的。“特別強調的是，這個產(chǎn)品是專門為發(fā)展中國家偏遠地區(qū)開發(fā)的。”凱愛健康董事長施晨陽說。
“越傻瓜，越難做，技術要求也越高。”施晨陽說，“我想再次強調，宮頸癌的預防不需要依靠任何未來的科技。今天我們已經(jīng)擁有了這項技術，我們需要策略性地、明智地開展并普及有效篩查。我們所有人都可以為之努力。”
同時，蓋茨基金會中國區(qū)代表李一諾也表達了同樣的觀點：越傻瓜的產(chǎn)品，對技術和開發(fā)人員的要求也越高，對開發(fā)人員的突破和創(chuàng)新能力，以及成本的控制方面都有很高的要求。她引用了一句比爾·蓋茨的話：“我天生樂觀，堅信人類憑創(chuàng)造力和聰明才智可以讓世界日益美妙。”李一諾說，蓋茨基金會主要做的就是資助企業(yè)無法承擔的風險，這一次careHPV快速檢測的突破是典型案例。
另外，李一諾也表示，中國一方面可以應對自身的挑戰(zhàn)，比如首支獲世衛(wèi)組織預認證的乙腦疫苗和此次的careHPV快速檢測;另一方面，也有能力去幫助更多的發(fā)展中國家來解決相關問題。這也是為什么蓋茨基金會要著力推動中國的疫苗等產(chǎn)品通過世界衛(wèi)生組織認證。
董志偉對以喬友林為中心的團隊在尋找適合發(fā)展中國家宮頸癌防治的15年研究之路給與了高度肯定，他開玩笑地說：“王寶釧等薛平貴回家也不過苦守寒窯18年，這15年把我們這代人都做回家啦!”董志偉說，這其中的公益精神和職業(yè)精神值得大力倡導。這樣的研究不是為了追求金錢，而是通過自己高質量標準的工作惠及百姓，持之以恒，這是非常難得的。
同時，董志偉給出了自己的判斷，此次世界衛(wèi)生組織對careHPV檢測的認證，是第一步棋，下一步相信是對更合格、更便宜有效的疫苗的認證，“今天的疫苗可能是幾千元，后期可能就幾十塊錢”。
董志偉解釋說：“這樣就把技術層面的東西做到公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)。技術再好，必須成為政策，技術只有做成政策，才會有完整的資金投入、完整的推動機制，這個事情才能做得有效。”
2018年5月19日，世界衛(wèi)生大會總干事發(fā)出總動員令：全球范圍內消除宮頸癌危害。
宮頸癌也將由此可能成為人類通過注射疫苗、篩查和早診早治來全面預防以至消除的第一個惡性腫瘤。
■ 本報記者 于俊如
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